Клинический диагноз ИБС с исходом в стенокардию напряжения. Кардиосклероз диффузный очаговый (1996г) Атеросклероз коронарных артерий. Гипертоническая болезнь III cт. Сахарный диабет 2 типа средней тяж

Локализация большой кривизны желудка методом аускультаторной аффрикции определяется на 3 см выше пупка.

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен.·

Аускультация живота:

Выслушиваются слабые кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не прослушиваются.

Исследование печени, желчного пузыря и селезенки:

Печень пальпируется по краю реберной дуги: край закруглен, ровный, эластической консистенции, поверхность гладкая, безболезненная.

Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии - 10см, по передней срединной линии - 9 см, по левой реберной дуге - 6,5см.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Курвуазье, Василенко, Кера, Мерфи, Ортнера, френикус-симптом Мюсси отрицательные.

Селезенка не пальпируется, безболезненна. Перкуторно: длинник - 6 см, поперечник - 4 см

Стул регулярный, самостоятельный, оформленный, без патологических примесей.

Система мочевыделения

Визуально в поясничной области патологических изменений (выбухания, отёчности и гиперемии) не выявлено. Почкине пальпируются, безболезненны. Мочевой пузырьбез особенностей. Верхняя граница мочевого пузыря при перкуссии и пальпации не определяется. Надавливание на мочеточниковые точки и боли не вызывает. Симптом поколачивания - отрицательный с обеих сторон.

Дополнительные исследования.

. Общий анализ крови:

Гемоглобин 130г/л

Эритроциты 4,04*1012/л

Цветовой показатель: 0,9

Лейкоциты 5,6*109/л

Палочкоядерные 2%

Сегментоядерные 56%

Эозинофилы 2%

Лимфоциты 37%

Моноциты 3%

СОЭ 14 мм/ч

Заключение: анализ крови без патологии.

. Общий анализ мочи

Цвет светло-желтый

Плотность 1,030

Прозрачность: прозрачная

Реакция кислая

Белок 0,033

Лейкоциты 5-7 в п. зр

Эритроциты 1-2 в п.зр.

Заключение: моча светлая, повышенной плотности, реакция кислая, что характерно для сахарного диабета. Лейкоцитурия.

. Биохимический анализ крови

Общий белок - 64г/л

АсАТ 8 ед/л

АлАТ 7 ед/л

Мочевина 5,9 мМоль/л

Креатинин 63 мкМоль/л

Билирубин общий 20мкМоль/л

Холестерин 5,1мМоль/л

Глюкоза 9,3 мМоль/л

Заключение:Глюкоземия.

. ЭКГ

Ритм синусовый. ЭОС горизонтальная. ЧСС 66 ударов в минуту. Гипертрофия левого желудочка.

Признаки очагов ишемических изменений перегородки, верхушки, и боковой стенки левого желудочка.

Клинический диагноз и его обоснование:

Основной диагноз: ИБС с исходом в стенокардию напряжения. Кардиосклероз диффузный очаговый (1996г) Атеросклероз коронарных артерий. Гипертоническая болезнь III cт.

Сопутствующий диагноз: Сахарный диабет 2 тип, средней тяжести. Хронический пиелонефрит. Хронический бронхит.

Обоснование диагноза. Клинический диагноз ставится на основании факторов риска: наследственная предрасположенность, возраст.

Жалоб больного: на сильные сжимающие загрудинные боли, иррадиирующие в левую руку и под левую лопатку, возникающие при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, купирующиеся приемом нитроглицерина, одышку, усиливающуюся в положении лежа. Кашель, с небольшим выделением светлой мокроты, отеки нижних конечностей, усиливающиеся к вечеру, боль в ногах при ходьбе.