Клинический диагноз ИБС с исходом в стенокардию напряжения. Кардиосклероз диффузный очаговый (1996г) Атеросклероз коронарных артерий. Гипертоническая болезнь III cт. Сахарный диабет 2 типа средней тяж

В 1998 был госпитализирован с сильной головной болью и нарушением чувствительности правой руки и ноги в 17 городскую больницу. Был поставлен диагноз острое нарушение мозгового кровообращения. Данных о проводимом лечении не имеет.

С 1998 года 1-2 раза в год госпитализировался в ГКБ № 3, №10 и №17 для лечения или планового обследования. Отмечает повышения давления до 240 / 120. Рабочее - 160/85. Последний приступ был утром 12.04.2011. В 9.45 был доставлен по скорой помощи в кардиологическое отделение городской больницы №3.

Anamnesis vitae

Родился 21 июля 1953 года в поселке Первомайский Воронежской области Панинского района в полной семье. Был вторым ребенком. Возраст родителей на момент рождения: мать - 25 лет, отец - 27 лет. Рос и развивался в соответствии с возрастом. По умственному и физическому развитию от сверстников не отставал. Во время младенчества, детства, юношества питание получал полноценное, социально-бытовые условия были удовлетворительные.

В школу пошел с 7 лет. Успеваемость в школе удовлетворительная. Период полового созревания проходил без осложнений (возраст 13-16 лет). Получил неполное среднее образование. Окончил музыкальную школу и ПТУ.

Трудовую деятельность начал в 1974 году в г. Россошь водителем, а затем работал мастером по ремонту на Автобазе 7.

В настоящее время находится на пенсии. Социально - бытовые условия хорошие.

Питается регулярно 3-4 раза в сутки, в основном употребляет отварные продукты, не употребляет сладкую и жирную пищу. Физкультурой и спортом самостоятельно не занимается. Пребывание на воздухе регулярное около 2 часов за сутки.

Перенесенные заболевания: Детские инфекции отрицает. Вирусными и простудными заболеваниями болеет редко (1- 2 раза в год). Травм и операций не было. Венерические, психические заболевания, туберкулез, гепатиты - отрицает. С раннего детства сахарный диабет 2 типа. С декабря 1996 года определена инвалидность II группы по поводу заболеваний сердечно - сосудистой системы. С 2002 года - хронический пиелонефрит.

Семейный анамнез: пациент женат, проживает с семьей. Имеет дочь - 32 года.

Наследственность отягощена. У матери был сахарный диабет 2 типа, у отца - ИБС артериальная гипертония. Опухолевыми, нервными, психическими заболеваниями никто из членов семьи или родственников не страдает.

Вредные привычки: курит с 18 лет, выкуривает пачку сигарет в день.

Эпидемиологический анамнез: с инфекционными больными (в том числе ВИЧ-инфицированными) не контактировал, укусам насекомых, грызунов, больных животных не подвергался. За последние 2 месяца в отъезде не был.

Аллергологический анамнез: не отягощен. Непереносимость пищевых продуктов, лекарственных препаратов, парфюмерных изделий, запахов растений не отмечается.

Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии не проводились.

Общий объективный статус больного.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Поведение и выражение лица спокойное. Внешний вид соответствует возрасту. Тип конституции - нормостенический. Тип телосложения - брюшной. Рост 175 см. Вес 78 кг.

Кожа и слизистые оболочки: Кожные покровы сухие, чистые, видимые рубцы, опухоли, шелушения, ксантомы, "сосудистые звездочки" отсутствуют. Акроцианоз. Конечности на ощупь холодные. Эластичность кожи снижена. Ногти бледные, тусклые. На кистях витилиго. Тип оволосения мужской, поседение. Видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета, влажные, без видимых высыпаний.