Клинический диагноз ИБС с исходом в стенокардию напряжения. Кардиосклероз диффузный очаговый (1996г) Атеросклероз коронарных артерий. Гипертоническая болезнь III cт. Сахарный диабет 2 типа средней тяж
Паспортная часть
1. Дата обследования 16.04.2011
. Лечебное учреждение МУЗ ГКБ №3
. Ф. И. О.:
. Год рождения
. Пол: мужской;
. Национальность: русский;
. Семейное положение:
. Образование среднее техническое
. Место жительства:
. Пенсионер
Жалобы
А) Основные: Лифты в москва сити обслуживание в москва сити есть еще и двухэтажные лифты.
При поступлении предъявлял жалобы на сильные сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку и под левую лопатку, возникающие при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, купирующиеся приемом нитроглицерина. Вздутие живота и одышку, усиливающуюся в положении лежа. Кашель, с небольшим выделением светлой мокроты. Отеки нижних конечностей, усиливающиеся к вечеру, боль в ногах при ходьбе.
На момент курации: на сердцебиение, боль и "тяжесть в области сердца", возникающие при физической нагрузке и в покое. На отеки, до середины бедра, утомляемость при ходьбе, влажный кашель.
Б) Дополнительные:
Нервно-психическая сфера: Больной спокойный, общительный, легко вступает в контакт, считает себя по характеру сдержанным, не раздражительным. Резких перепадов настроения не наблюдается. Сон хороший. Память и внимание сохранены. Беспокоят головные боли давящего характера преимущественно в височной области, головокружения.
Органы чувств: Зрение ослаблено, слух, обоняние и вкус не изменены.
Система дыхания: В течение всего дня отмечает привычный периодический кашель. Иногда отходит мокрота серозная, без примесей крови, без запаха, вязкая, откашливается легко. Наблюдает одышку смешанной формы при физической нагрузке. Дыхание через нос свободное. Приступов удушья, болей в грудной клетке, кровохарканья не отмечает. Голос не изменён.
Система пищеварения: Отмечает частое чувство жажды и сухости во рту. Аппетит у больного хороший, насыщаемость обычная. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное. Повышенного слюнотечения не наблюдает. Диспепсических расстройств (изжога, тошнота, рвота) нет. Болей в области живота во время и после приема пищи нет. Ощущение тяжести в животе, метеоризм, урчание не беспокоит. Стул регулярный, самостоятельный, незатрудненный, один раз в день. Каловые массы оформленные, цвет и запах обычные. Патологических примесей в каловых массах нет. Кровотечения из прямой кишки, боли, зуд, жжения в заднем проходе отсутствуют.
Система мочеотделения: Мочеиспускание безболезненное, обильное, учащенное ( полиурия, поллакиурия), рези и жжения при этом отсутствуют. Дневной диурез преобладает над ночным. Моча светло-желтого цвета, прозрачная. Отмечает тупые ноющие боли в пояснице, особенно в сырую холодную погоду. Боли в области мочеточников, мочевого пузыря, уретры не беспокоят. диффузный кардиосклероз атеросклероз коронарный
Опорно-двигательный аппарат: боли в суставах, костях и мышцах не отмечает. При отеках отмечает затруднение при ходьбе.
История развития настоящего заболеванияmorbi
Считает себя больным с 1988 года, когда впервые появились жалобы на повышение артериального давления, сопровождающиеся головной болью, шумом в ушах, головокружением, сердцебиением, слабостью. По этому поводу за медицинской помощью не обращался, давление не измерял, лекарственных препаратов не принимал.
В ноябре 1996 г. перенес инфаркт миокарда. Боли возникли рано утром интенсивные, некупируемые ненаркотическими анальгетиками. Спустя час после начала приступа был доставлен бригадой скорой помощи в кардиологическое отделение городской больницы № 3. Сведений о проводимой терапии не имеет.