Схема написания истории болезни

При осмотре заднего прохода расчёсов не обнаружено. Трещин и выпадения слизистой оболочки прямой кишки нет.

При поверхностной пальпации брюшная стенка живота мягкая, безболезненная.

При глубокой топографической пальпации по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка безболезненная, гладкая, мягкая, подвижная, диаметр=1 см, урчания нет, пальпируется в левой подвздошной области.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области. Безболезненная, шириной 3 см, малоподвижная, поверхность гладкая, относительно плотная.

Восходящая и нисходящая кишки не пальпируются.

Поперечно-ободочная пальпируется на 2 см выше пупка, безболезненная, шириной 2 см, подвижная, мягкая, без урчания.

Аппендикс не пальпируется.

При пальпации желудка определяется большая кривизна, малая не определяется. Пальпация безболезненна.

При пальпации печени нижний край безболезненный, острый, мягкоэластичный, стенка гладкая, выступает из под края рёберной дуги по средне-ключичной линии на 1,5 см.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Болевые точки при поражении желудка: эпигастральная область, т. Боаса-в области поперечных отростков 10-12 грудных позвонков, т. Оппенховского-в области остистых отростков 10-12 грудных позвонков, т. Гербста-в области поперечных отростков 3 поясничного позвонка - безболезненны.

Определение болевых точек желчного пузыря: при пальпации т. Кера, т. диафрагмального нерва, холедохопанкреатической зоны, под правым углом лопатки, акромиальной точке, у остистых отростков 8-11 грудных позвонков, симптом Ортнера-Грекова - безболезненны.

Определение болевых точек поджелудочной железы: при пальпации т. Мейо-Робсона, т. Дежардена, симптом Кёрте - безболезненны.

Симптом "волны" отрицателен.

Размеры печени по Курлову:

по среднеключичной линии-9 см

по срединной линии-7 см

по левой рёберной дуге-6 см

Размеры печени соответствуют норме.

При аускультоаффрикции нижняя граница желудка определяется по середине между пупком и нижним краем мечевидного отростка.

Перкуторно свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

При аускультации перистальтика кишечника в норме.

Кал коричневого цвета, оформленный, без примесей. Стул регулярный, 1 раз в 2 дня.

Органы мочеобразования мочевыделения

При осмотре кожа бледно-розового цвета, кровоизлияний, расчёсов, отёков нет. Наружные половые органы развиты по мужскому типу. При осмотре яичек в мошонке не обнаружено.

Почки не пальпируются.

Болевые точки почек: рёберно-позвоночная, рёберно-поясничная, передняя подрёберная при пальпации безболезненны.

При надавливании на верхнюю мочеточниковую и средне-мочеточниковую болезненность не выявлена. Мочевой пузырь не пальпируется. Симптом пастернацкого отрицательный.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, дневной диурез преобладает над ночным, число мочеиспусканий в сутки 7 раз, дизурических расстройств нет.

Эндокринная система

Рост и вес ребёнка соответствуют возрасту.

Щитовидная железа: при осмотре область шеи не изменена, деформации шеи нет, щитовидная железа при глотании не видна, не пальпируется. Аускультативно: сосудистого шума над щитовидной железой нет.

Глазные симптомы: экзофтальм, симптом Грефе, симптом Мебиуса, симптом Бостона, симптом Штельвага, Далримпля, симптом Шарко-Мари отрицателен.

Половые органы развиты по мужскому типу.

Стадия по Таннеру - 1. Половой член детский, машонка детская, отсутствуют оба яичка.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И ДРУГИХ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОАК