Схема написания истории болезни
Органы чувств:
· Зрительный анализатор - зрительное сосредоточение, фиксирование взгляда на предметах, объем движений глазных яблок, конъюнктивальный, зрачковый и мигательный рефлексы, аккомодация, конвергенция не нарушены;
· Слуховой анализатор- форма ушных раковин обычная, состояние наружных слуховых проходов без патологий;
· Обонятельный анализатор - реакция на запахи и их дифференцировка в норме.
· Вкусовой анализатор не извращен;
· Чувствительная реакция на раздражения не нарушена.
Наличие признаков поражения нервной системы:
ü Менингиальный синдром (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского), гипертензионный синдром (рвота, судороги)- отсутствуют;
ü Очаговые знаки органического поражения ЦНС и спинного мозга: параличи, парезы, поражения черепно-мозговых нервов, нарушения координации движений- отсутствуют.
Заключение: психомоторное развитие соответствует возрасту.
Сердечно-сосудистая система
При осмотре область сердца не изменена. Деформаций грудной клетки в виде сердечного горба нет. Пульсации сонных артерий в виде "пляски каротид" не определяется. Верхушечный толчок локализуется в 5-м межреберье на 1-2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, ограниченный. Площадь 2 кв.см., резистентный, умеренный по силе и высоте, систолическое и диастолическое дрожание отсутствует. Сердечный толчок визуально не определяется.
Пульс симметричный на обеих лучевых артериях, полный, ритмичный, твердый, синхронный ( 110 ударов в минуту)
Перкуссия.
Границы относительной сердечной тупости: правая: на 2 см кнутри от правой парастернальной линии.
Верхняя: 2-е межреберье
Левая: на 1 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. Поперечник - 8 см.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая: левая стернальная линия
Верхняя: 3-е межреберье
Левая: по средне-ключичной линии. Поперечник - 4 см.
Аускультация: тоны сердца ритмичные, ясные. Функциональные и органические шумы отсутствуют. Дефицита пульса нет (Чсс(110)=Ps (110))
Графическая запись тонов и шумов сердца в пяти точках аускультации.
I (верхушка сердца)
II (аортальный клапан)
III (клапан легочного ствола)
IV
V (точка Боткина-Эрба)
Артериальное давление ребенка 100/50 мм.рт.ст.
Расчет долженствующего возрастного артериального давления.
По Попову: САД = 100+2n=104мм.рт.ст. ДАД= 1/2САД=52мм.рт.ст
По Молчанову: САД=80+2n=84мм.рт.ст ДАД-1/2САД=42мм.рт.ст
По Воловику: САД=90+2n=94мм.рт.ст. ДАД=1/2САД=47мм.рт.ст
По Волынскому: САД=102*0,6n=104мм.рт.ст ДАД=63*0,4n=64мм.рт.ст.
Функциональные пробы: ортоклиностатическая, Шашлова, Штанге-Генча не проводятся из-за малого возраста ребёнка.
Нарушения кровообращения нет.
Органы дыхания
Дыхание носовое, свободное. Отделений из носа нет. Тип дыхания брюшной. Голос высокий. Частота дыхательных движений в минуту 27. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Одышки нет.
Грудная клетка имеет форму усеченного конуса.
При пальпации грудная клетка резистентная, безболезненная. Голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой на симметричных участках.
Сравнительная перкуссия: над всеми полями легких ясный легочный звук, укорочение перкуторного звука не выявлено.
При топографической перкуссии верхняя граница легких не определяется, т.к. верхушки легких не выходят за ключицы у детей дошкольного возраста.
Нижние границы легких:
Линия правая левая
Срединно-ключичная VI ребро ----
Передне-подмышечная VII ребро VII ребро
Средне-подмышечная VIII ребро IX ребро
Лопаточная X межреберье X межреберье
Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
Паравертебральная на уровне остистого отростка IX грудного позвонка поля Кренига - 4 см.
Внутригрудные лимфатические узлы не увеличены.
Симптомы Кораньи, Аркавина, чаши философова отрицательны.
Подвижность легочного края не определяется.
Аускультативно дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация и шум трения плевры не выслушивается. ЧДД=27 в минуту. ЧДД:Ps=1:4. Признаков дыхательной недостаточности нет.
Органы пищеварения
При осмотре полости рта и зева слизистая губ, дёсен, щёк розового цвета, отёчности и кровоточивости нет. Миндалины не увеличены. Налёта, изъязвлений нет.
Язык не увеличен, розового цвета, влажный, сосочки не увеличены, рисунок не изменён, налётов и трещин нет.
Зубы молочные, 20 штуки, кариеса нет.
Зубная формула
54321 |
12345 |
54321 |
12345 |
Живот несколько увеличен в размере, округлой формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Венозный рисунок живота не выражен. Расхождения прямых мышц, видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Пупочное кольцо без изменений.