Схема написания истории болезни

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ И ЕГО РОДИТЕЛЯХ

. Фамилия, имя, отчество ребенка:

. Пол: мужской

. Возраст: 2 года 3 мес.

. Дата и место рождения: 10.05.2009 г.Ртищево

. Посещает детский сад №11, 1 младшая группа.

. Наблюдается в поликлинике № 11

. Домашний адрес:

. Дата поступления в поликлинику: 05.09.11

. Диагноз направившего учреждения: двусторонний крипторхизм

. Фамилия, имя, отчество матери: _

. Фамилия, имя, отчество отца: _

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В СТАЦИОНАР И В ПЕРИОД КУРАЦИИ

Жалобы на отсутствие яичек в мошонке.

АНАМНЕЗ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

Около полумесяца назад мама обратила внимание на отсутствие яичек в мошонке. Обратилась в ОДКБ г.Саратова, где ребенок был осмотрен урологом-андрологом, проведено УЗИ органов мошонки, где яички обнаружены у корня мошонки объемом 0.3 мл. Направлены в ДХК КБ им. Миротворцева, откуда направлены в эндокринологическое отделение для обследование с диагнозом "Двусторонний крипторхизм".

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Ребенок от второй беременности. Беременность протекала без осложнений. Роды срочные, самостоятельные, на сроке 39 недель. По шкале Апгар 8 баллов. Масса 4.7кг, рост 53см. Окружность груди и головы мама не помнит. Масса-ростовой коэффициент - М/Р; МРК=4.700/53=88.7 (норма 60-70) - внутриутробное ожирение. Время первого прикладывания к груди: сразу после рождения, сосание активное. Сведения о течении раннего неонатального периода и особенности позднего неонатального периода отсутствуют.

Особенности физического развития и формирования двигательных навыков ребенка первого года жизни: ребенок растет и развивается соответственно возрасту. В настоящее время рост ребенка 93 см (вырос на 40 см), вес 15 кг (прибавка 10.3 кг). Ребенок стал держать голову к 1.5 месяцам жизни, сидеть к 6 месяцам, стоять к 8 месяцам, поворачиваться со спины на бок в 2 месяца, поворачиваться на живот в 3 месяца, ползать в 7 месяцев, ходить к 11 месяцам.

Особенности нервно-психического развития ребенка: стал гулить в 4 месяца, улыбаться в 5 месяцев, узнавать мать в 1 месяц. Произносить слоги в 7 месяцев, слова к 11 месяцам, фразы к 2 годам. К одному году запас слов равен 10, к двум годам до 200. Нервно-психическое развитие ребенка соответствует возрасту. Поведение ребенка дома и в детском коллективе активное, доброжелательно относится к другим детям и взрослым. Сон глубокий, спокойный, общей продолжительностью 13 часов.

Первые зубы появились в 6 месяцев. Сейчас у ребенка 20 зубов.

Вскармливание ребенка: до года находился на естественном вскармливании. Сосание активное, время пребывания у груди 20 мин. Во время кормления грудью мама принимала "Думил Мама" для становления лактации. Кормление ребенка регулярное, по требованию. В 5 месяцев ребенок получил первый прикорм в виде пюре из цветной капусты по 1 чайной ложке. Через неделю дали яблочный сок из расчета по формуле 10n, где n - число месяцев жизни ребенка. Прикорм давался ребенку до кормления грудью. Через 3 недели, ребенок получил второй прикорм- рисовую кашу и грушевое пюре. Через неделю ввели кефир и творог. В 7 месяцев ввели мясной фарш из расчета 6 г на кг массы тела, через 2 недели дали картофельное пюре. С 9 месяцев ребенок получал 1-2 раза в неделю рыбу нежирных сортов. После года у ребенка четырехразовое питание. Во время болезни аппетит сохранен.

Анализ ошибок, допущенных при вскармливании: фруктовый сок можно вводить с 4.5 месяцев. Фруктовое пюре вводиться через неделю после первого прикорма. Кефир вводиться с 8 месяцев в качестве третьего блюда. Необоснованно раннее применение кефира может вызвать у ребенка нарушение кислотно-основного равновесия и создать дополнительную нагрузку на почки. Не рекомендуется разводить творог кефиром, т.к. это резко увеличивает количество употребляемого белка.