Схема написания истории болезни

Перенесенные заболевания: в 6 месяцев ОРВИ.

Профилактические прививки: проводились по графику, медицинских отводов не было. Аллергических реакций на прививки не наблюдалось. Реакция Манту отр.

Жилищно-бытовые условия: семья проживает в двухкомнатной квартире, общей площадью 80 кв.м. Санитарно-гигиенические хорошие. В квартире проживает 4 человека. Ребенок имеет отдельную кровать, обеспечен бельем и игрушками. За ребенком ухаживают все члены семьи. Ребенок соблюдает режим дня.

ЛЕГЕНДА

У пробанда Г1 2 года наблюдается двусторонний крипторхизм. У отца пробанда В1 37 лет отмечается ИБС. Мать пробанда Г2 больна гастритом. Бабушка пробанда Б4 50 лет страдает ИБС. Прадедушка пробанда А1 был болен гастритом. Умер в возрасте 86 лет по естественным причинам. Остальные представители родословной здоровы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

) Заболевание ребенка - двусторонний крипторхизм- наследственно не обусловлено.

) Ребенок относится к группе по развитию таких заболеваний как: ИБС, гастрит.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (STATUS PRESENS)

Общее состояние и самочувствие ребенка удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное. Поведение ребенка ровное, спокойное, проявляет интерес к игрушкам.

Кожа и ее производные (осмотр и пальпация). Цвет кожи и видимых слизистых оболочек розовый, кожа эластичная, бархатистая, умеренной влажности. Шелушение, пигментация, депигментация, ангиомы, стрии, рубцы, сыпные элементы (розеолы, пятна, эритема, геморрагии, папулы, бугорки, узлы, волдыри, пузырьки, пузыри) отсутствуют. Состояние волосяного покрова на голове, бровях, ресницах, туловище, конечностях: светлые, редкие, мягкие, не ломкие. Ногти обычной формы, не ломкие, не исчерченные. Температура кожи головы, туловища, конечностей: теплая.

Подкожный жировой слой (осмотр и пальпация). Развит хорошо, неравномерно. Места наибольшего отложения жира - живот. Толщина подкожно-жирового слоя на животе на уровне пупка и кнаружи от него 2 см, на груди (у края грудины) 1.5 см, на спине (под лопатками) 1 см, на конечностях (внутренней поверхности бедра и плеча) 1.5 см, на лице (в области щек) 2 см. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозность, отеки отсутствуют.

Периферические лимфатические узлы. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы: видимого увеличения нет, при пальпации безболезнены, величина с вишневую косточку, консистенция мягкоэластичная, подвижные, не спаяны с окружающими тканями и кожей. Затылочные, заушные, на сосцевидном отростке, подбородочные, передние и задние шейные, надключичные, подключичные, локтевые, торакальные и паховые не пальпируются.

Костно-суставная и мышечная системы: развитие правильное, пропорциональное, симметричное. Форма головы: округлая. Характеристика большого и малого родничков: закрыты. Ложных родничков нет. Лобные и теменные бугры не увеличины. Грудная клетка: форма усеченного конуса с превалированием боковых отделов над передне- задними. Форма грудины нормальная. Деформации, рахитические "четки", "Гаррисонова борозда" отсутствуют. Грудная клетка резистентная, безболезненная. Позвоночник: подвижность - в полном физиологическом объеме, безболезненный, искривлений в виде кифоза, лордоза, сколиоза нет. Конечности: развитие пропорциональное, подвижность в полном физиологическом объеме, безболезнены в покое и при движении. Патологические изменения: рахитические "браслеты", "нити жемчуга", акропахия (пальцы в виде барабанных палочек) искривление голеней (О-образное, Х-образное, саблевидное, плоскостопие - отсутствуют. Мышцы: развитие удовлетворительное, тонус нормальный, мышечная сила достаточная, безболезненны.

Стигмы дизэмбриогенеза: высокое уплощенное небо.

ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА.

= 15 кг Мд = 10+2n, где n- кол-во лет; Мд= 10+2*2=14 (кг)- выше среднего (75″-90″)

Р=93 см Рд =100-8(4-n), где n-кол-во лет; Рд=100-8(4-2)=84 (см)- выше среднего (75″-90″)

Окружность головы- 50 см

грудной клетки- 54 см

живота- 56 см

плеча- 18 см

бедра- 35 см

голени- 24 см

Окружность головы < окружности грудной клетки.

Индекс Чулицкой: 3 окружности плеча+окружность бедра+ окружность голени - рост. Норма=20.

Индекс= 3*18+ 35+ 24-93=20.

Индекс Эрисмана: ОГ-1/2Р= 54-46.5= 7.5 Норма от 9 до 6.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Физическое развитие выше среднего, гармоничное.

ПСИХОМОТОРНОЕ РАЗВИТИЕ

К 2 годам 3 месяцам все рефлексы двигательного автоматизма (сосательный, поисковый Куссмауля, хоботковый, ладонно-ротовой Бабкина, хватательный Робинсона, подошвенного сгибания пальцев, отдергивание ноги, пяточный Аршавского, Бабинского, спонтанного ползания и ползания по Бауэру, обхватывания, опоры, автоматической походки, Переса, Галанта, шейнотонические- симметрический и асимметрический рефлексы, Магиуса-Клейна, верхний и нижний рефлексы Ландау угасли. Простые, спинальные рефлексы: сухожильный (локтевой, коленный), кожный сохранены. Статика и моторика не нарушены.