Схема расспроса пациента фельдшером

смотр фельдшер больной опрос

1. Паспортные данные и следующие сведения

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Пол.

. Возраст.

. Профессия.

. Должность.

. Место работы.

. Место жительства.

. Образование.

. Дата поступления в клинику.

. Дата курации больного фельдшером.

2. Жалобы больного

. Ведущие специфические жалобы и их подробная характеристика.

Неспецифические жалобы (общая слабость, разбитость, недомогание, понижение физической и умственной работоспособности, нарушение сна и аппетита и пр.).

3. Анамнез заболевания

. Время начала и причины возникновения заболевания (по мнению больного), первые симптомы, их дальнейшая динамика, течение болезни, обострения и ремиссии, их продолжительность. Результаты обследования. Лечебные мероприятия и их эффективность. Причины настоящей госпитализации. Изменения в состоянии здоровья и проводимое лечение со дня поступления до дня курации.

4. Анамнез жизни

Общебиографические сведения: в какой семье родился, каким по счету, отклонения в развитии, учеба в школе, профессиональное обучение, служба в армии.

Производственный анамнез: начало трудовой деятельность, характер работы на всем протяжении жизни, выход на пенсию, наличие и характер производственных вредностей; условия труда в период, непосредственно предшествующий заболеванию.

Эпидемиологический анамнез: заболевание гепатитом, туберкулезом, заболевания, передающиеся преимущественно половым путем. Любые парентеральные вмешательства в течение последних 6 месяцев (инъекции, гемотрансфузии, операции, осмотр стоматолога, а у женщин и гинеколога). В течение последнего месяца выезжал ли из города (если да-то куда), был ли в контакте с лихорадящими больными. Характер стула (оформленный, жидкий, наличие патологических примесей).

Перенесенные заболевания в детском и взрослом возрасте.

Перенесенные травмы.

Аллергологический анамнез

:

реакция на бытовые, пищевые, растительные и лекарственные аллергены.

Привычные интоксикации:

с какого возраста, сколько и как часто отмечаются курение, употребление алкоголя и психотропных препаратов.

Гинекологический анамнез у женщин:

менструации (регулярность, продолжительность, болезненность, обилие), беременности, роды, аборты, время наступления и характеристика климакса.

Наследственность:

состояние здоровья ближайших родственников, возраст и причина смерти родственников. Семейный анамнез с составлением генеалогической схемы.

Бытовой анамнез:материальная обеспеченность (доход на одного члена семьи), характеристика условий жизни (площадь, этаж, коммунальные условия), питание (особенности, регулярность), отдых (после работы, очередной отпуск), семейно-брачные отношения, занятия физической культурой и спортом.

Страховой анамнез

:

для острых заболеваний - с какого числа лист нетрудоспособности, для хронических - с какого числа последний лист нетрудоспособности по основному заболеванию за год.

Таким образом, паспортная часть истории болезни позволяет не только выявить общие сведения о пациенте, но и, учитывая особенности личности больного, помогает установить с ним правильный контакт. Раздел жалоб дает представление о поражении конкретных органов и определяет направление последующего исследования пациента. Анамнез заболевания позволяет изучить первые проявления патологии, возможные причины, динамику развития заболевания, результаты предшествующего обследования и проведенного ранее лечения. Изучение анамнеза жизни дает представление о фоне, на котором развивалось настоящее заболевание (начиная с момента рождения и заканчивая периодом, непосредственно предшествующим госпитализации), а также позволяет выявить социальные, бытовые, психологические и другие значимые факторы, влияющие на самочувствие и состояние пациента.