Классификация тяжести состояния больных инфарктом миокарда на санаторном этапе
Возраст старше 60 лет, перенесенный в прошлом ИМ выделяются как состояния, при которых миокард уже претерпел отрицательные изменения, уменьшающие его приспособляемость к физическим тренировкам.
Гипертония в состоянии ремиссии ограничивает в умеренной степени реабилитационные мероприятия в связи с гипертензивной реакцией больных на дозированные физические нагрузки.
Осложнения, патологические синдромы и состояния, выделенные в первую группу, а также возраст старше 60 лет утяжеляют класс больных, перенесших ИМ, на одну ступень по сравнению с больными без осложнений, а это в свою очередь приводит к некоторому замедлению темпа и уменьшению объема нагрузок при физической реабилитации. Все это отражено в дифференцированных программах реабилитации на санаторном этапе.
Ко второй группе осложнений, сопутствующих заболеваний и синдромов относятся: а) недостаточность кровообращения НА стадии, поддающаяся лечению; б) аневризма сердца с недостаточностью кровообращения I стадии или без нее; в) экстрасистолия частая, но не типа бигеминии или политопной; г) редкие пароксизмы мерцательной аритмии, пароксизмальной тахикардии (менее 2 приступов в месяц); д) умеренная артериальная гипертензия, поддающаяся медикаментозной коррекции.
Осложнения и сопутствующие заболевания второй группы значительно ограничивают возможности проведения физической реабилитации, но не исключают ее. Особенностью реабилитации у подобных больных является необходимость ее проведения на фоне корригирующей медикаментозной терапии, более тщательный контроль при расширении режима двигательной активности.
Третью группу осложнений, сопутствующих заболеваний и синдромов составляют: а) недостаточность кровообращения ПБ-'III стадии; б) наклонность к острой левожелудочковой недостаточности; в) экстрасистолия типа бигеминии, групповой, политопной; г) пароксизмальные нарушения ритма с частотой более 2 раз в месяц; д) атриовентрикулярная блокада II-III степени; е) аневризма сердца с недостаточностью кровообращения выше I стадии; ж) артериальная гипертензия с выраженными изменениями глазного дна, нарушением азотовыделительной функции почек, кризовое течение гипертонии; з) рецидивирующие тромбоэмболические осложнения; и) другие осложнения и заболевания, служащие противопоказанием к направлению больных в санаторий.
При наличии любого осложнения или синдрома, относящегося к третьей группе, больного относят к IV (самому тяжелому) классу тяжести. Активные реабилитационные мероприятия таким больным противопоказаны. Больные нуждаются в комплексной медикаментозной, а иногда и специальной (имплантация искусственного водителя ритма при блокадах, аневризмэктомия при аневризме сердца) терапии.
Советская кардиологическая школа придает определенное значение характеру поражения миокарда, могущему влиять на сократительную функцию миокарда после болезни. Установлено, что при трансмуральном поражении мышцы сердца нарушения сократимости миокарда выражены в большей степени. В связи с этим в классификации предусмотрено деление больных на перенесших трансмуральный и нетрансмуральный ИМ (см. табл. 3).
В зависимости от сочетания признаков, указанных в табл. 3, устанавливается класс тяжести клинического состояния больного.
Реабилитационная направленность этой классификации очевидна.
К I классу тяжести относится немногочисленная группа больных. Так, при анализе данных, относящихся к 6148 больным ИМ, реабилитировавшихся в санаториях Подмосковья, установлено, что к I классу тяжести относится лишь 3,7% больных. Эти больные обязательно характеризуются нетрансмуральным поражением сердца, отсутствием осложнений и приступов стенокардии при поступлении в санаторий. Понятно, что этим больным можно расширять режим двигательной активности достаточно быстро и в более широком объеме.
Летальные случаи в санатории среди больных I класса тяжести не наблюдаются. Ухудшение состояния наступает крайне редко (в 2,6% случаев по нашим наблюдениям).
Большинство больных ИМ, направляемых в санатории, относится к II классу тяжести. Состояние этих больных достаточно благоприятное в клиническом плане: у них имеются осложнения первой группы (т. е. довольно легкие); коронарная недостаточность либо латентная (отсутствует), либо I степени (т. е. редко возникающая при больших нагрузках), характер поражения миокарда - любой (вплоть до трансмурального). Больные этого класса практически не нуждаются в медикаментозном лечении. Особых противопоказаний к расширению режима двигательной активности у них нет. Это наиболее благоприятная группа для прохождения реабилитационной программы в полном объеме. В очень небольшом проценте случаев (45 из 3906 больных, т. е. в 0,13% случаев, по нашим наблюдениям) у больных этого класса в санатории развивается внезапная смерть. Более чем 97% больных этого класса выписывается из санатория с улучшением или значительным улучшением состояния по строгим критериям.