Классификация тяжести состояния больных инфарктом миокарда на санаторном этапе

К первой группе осложнений, сопутствующих заболеваний и синдромов относятся: а) состояние после успешной реанимации в острейшем периоде ИМ с последующим стабильно благоприятным течением болезни; б) синусовая тахикардия экстракардиального генеза; в) недостаточность кровообращения I стадии; г) редкая экстрасистолия, постоянная форма мерцательной аритмии; д) атриовентрикулярная блокада I степени; е) болевой синдром, обусловленный спондилезом, синдромом передней грудной стенки или плечелопаточным периартритом; ж) перенесенный в прошлом ИМ; з) гипертония в стадии ремиссии.

Больным без осложнений и сопутствующих заболеваний можно быстрее расширять режим и увеличивать нагрузку. Наличие у больных состояний, перечисленных выше, а также возраст старше 60 лет вынуждают врача проявить известную сдержанность и осторожность в выборе уровня нагрузки и в темпах расширения режима, а в некоторых случаях - прибегнуть к дополнительным лечебным мерам (например, при тахикардии экстракардиального генеза назначить препараты раувольфии или β-блокаторы, при корешковом болевом синдроме - болеутоляющие или физиопроцедуры и т. д.).

Особого внимания заслуживает небольшая по численности группа больных, успешно реанимированных в связи с развитием у них состояния клинической смерти в самом начале ИМ. Число больных, выписываемых из стационаров после успешной реанимации, с каждым годом увеличивается. Нам известны многие случаи благоприятного течения ИБС и активной плодотворной жизни больных в течение 10-20 лет после реанимации в связи с состоянием клинической смерти.

В настоящее время выделяют первичную и вторичную фибрилляцию желудочков как причину остановки сердца. Первичная фибрилляция развивается, как правило, на фоне относительно удовлетворительной гемодинамики и сохранности резервов сердца. Если своевременно оказать реанимационную помощь больным с первичной фибрилляцией желудочков сердца (в 1-2-ю минуту), то удается оживить 70-80% больных. У большинства из них дальнейший прогноз может быть вполне благоприятным. Так называемая вторичная фибрилляция желудочков сердца наблюдается у больных с тяжелым поражением сократительной функции миокарда или других жизненно важных органов; она может развиться также под влиянием посторонних патогенных воздействий. Прогноз в отношении жизни в этих случаях крайне неблагоприятный.

Первичная фибрилляция в настоящее время рассматривается как причина внезапной коронарной смерти; она развивается нередко при неосложненном течении ИМ, при небольших по размеру инфарктах. После успешной реанимации состояние' подобных больных большей частью стабильно хорошее - у них отсутствует стенокардия, признаки недостаточности кровообращения и даже нарушения ритма.

Я. Л. Сегал и соавт. (1984) изучили 16-летнюю выживаемость у 68 больных ИМ, перенесших фибрилляцию желудочков сердца. При сравнении ее с выживаемостью больных ИМ без фибрилляции желудочков за тот же срок не обнаружено различия. Отношение врачей к подобным больным двойственное: с одной стороны, у больных было самое опасное осложнение, предугадать рецидивы которого практически невозможно, с другой - по физическому состоянию эти больные могут быть отнесены к самой благоприятной группе. Первоначально при расширении режима реанимированных больных с благоприятным последующим течением болезни мы придерживались крайне осторожной тактики. В последующем убедились в том, что надобности в строгом ограничении режима и в чрезмерной осторожности не существует. Достаточным является лишь некоторая сдержанность в сроках и темпах расширения режима. Эти больные классифицируются как относящиеся минимум к II классу тяжести. Если же у больных, переживших клиническую смерть, имеются другие осложнения и (или) выраженная коронарная недостаточность, то их класс тяжести соответственно возрастает. Синусовая тахикардия экстракардиального генеза у больных, перенесших ИМ, на санаторном этапе реабилитации встречается у 5-10% больных. Следует признать трудность дифференциации тахикардии подобного генеза от тахикардии, обусловленной сердечной недостаточностью, речь ведь идет о больных, совсем недавно перенесших поражение миокарда. Поэтому вполне естественно первоначально любую тахикардию у подобных больных воспринимать как осложнение основного заболевания. Основным дифференциально-диагностическим критерием в этих случаях является безуспешность терапии достаточными дозами сердечных гликозидов. Именно этот признак должен навести на мысль об особом происхождении тахикардии и заставить врача прибегнуть к дополнительным методам исследования для уточнения генеза тахикардии. Чаще ее причиной являются гипертиреоз, нейроциркуляторная дистония, симпатикотонии. Сами по себе эти состояния существенного влияния на прогноз не оказывают, состояние больных остается в целом хорошим. Однако назначение достаточных физических нагрузок и более быстрое расширение режима у больных с подобного рода тахикардиями встречает определенные затруднения вследствие неадекватной реакции ЧСС на физические нагрузки. Применение средств, уменьшающих симпатические влияния на сердечно-сосудистую систему,- обычно умеренные дозы β-блокаторов, препаратов раувольфии, кордарона (последнего при отсутствии поражения щитовидной железы) - довольно быстро и эффективно нормализует ЧСС и позволяет успешно продолжать программу физической реабилитации.