Классификация тяжести состояния больных инфарктом миокарда на санаторном этапе

Недостаточность кровообращения I стадии по классификации Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко у больных, перенесших ИМ, на санаторном этапе реабилитации встречается у каждого 4-5-го больного. Как это ни парадоксально, диагностика этой стадии недостаточности кровообращения не так проста, как может показаться. В этих случаях, по сути дела, речь идет о ранних проявлениях недостаточности кровообращения, которые могут быть идентифицированы с помощью современных диагностических методов - эхокардиографии, рентгенокардиометрии сердца, тетраполярной реографии. Клиническая же диагностика этой стадии недостаточности кровообращения в основном опирается на субъективные ощущения больных и поэтому недостаточно надежна.

Недостаточность кровообращения I стадии препятствует более быстрой и активной физической реабилитации на санаторном этапе больных, перенесших ИМ. Для предотвращения прогрессирования недостаточности кровообращения при расширении режима больные нуждаются в назначении нитритов пролонгированного действия с выраженным периферическим эффектом (нитросорбид) и сердечных гликозидов.

Редкая экстрасистолия у больных, перенесших ИМ,- явление довольно частое. При реабилитации больных она играет некоторую отрицательную роль, но небольшую. Сама по себе редкая экстрасистолия не мешает расширению двигательного режима, но теоретическая возможность усиления экстрасистолии при физическом или эмоциональном напряжении заставляет быть более бдительными, тщательнее контролировать ритм сердца.

Постоянная форма мерцательной аритмии у больных, перенесших ИМ, чаще бывает сопряжена с недостаточностью кровообращения и необходимостью постоянной дигитализации больных. В этих случаях тактика врача при реабилитации определяется в основном выраженностью недостаточности кровообращения. Однако в редких случаях нормо- или брадиаритмическая форма мерцательной аритмии может протекать без нарушения кровообращения или с минимальными его проявлениями. В этих случаях мерцательная аритмия рассматривается как синдром, умеренно замедляющий физическую реабилитацию. Затрудняется адекватная оценка реакции сердечно-сосудистой системы на различные нагрузки; практически невозможен самоконтроль по пульсу при нагрузках. Кроме того, что более существенно, при постоянной мерцательной аритмии даже без признаков недостаточности кровообращения быстрее и в большей степени расходуются резервы миокарда. Все это и определяет необходимость более осторожного отношения к больным в плане назначения нагрузок и тщательного объективного контроля за их состоянием.

Атриовентрикулярная блокада I степени встречается на санаторном этапе реабилитации больных ИМ весьма редко. Обычно она бывает обусловлена ятрогенными влияниями (гликозиды, β-блокаторы). Влияние физических нагрузок, предусмотренных программой реабилитации, на блокаду I степени неизвестно. Выделение этого признака в качестве осложнения первой группы скорее обусловлено стремлением к осторожности, чем точными данными об отрицательном значении этой степени атриовентрикуляр-ной блокады в физической реабилитации больных.

Болевой синдром, обусловленный дегенеративно воспалительными изменениями костей и суставов, плечевого пояса и позвоночника, заслуживает особого внимания. Его наличие безусловно мешает более активной реабилитации больных. Установлено, что при плечелопаточном периартрите, при грудных или шейных радикулитах на почве изменений позвоночника в той или иной степени в процесс вовлекаются шейные симпатические узлы, развивается симпатикотоническая реакция с тахикардией, избыточным потреблением кислорода миокардом, неспецифическими изменениями на ЭКГ. Болевой синдром указанного генеза нередко провоцирует истинно коронарную боль, затрудняет движения плечевого пояса и шеи. Иначе говоря, имеется достаточно оснований учитывать отрицательное значение болевого синдрома, обусловленного спондилезом, синдромом передней грудной стенки или плечелопаточным периартритом, на выполнение программы физической реабилитации у больных после ИМ.

Другая особенность реабилитации при этом синдроме заключается в том, что больные нуждаются в дополнительном лечении в связи с болевым синдромом. Проведение реабилитационных мероприятий облегчают медикаменты (скутамил, анальгетики, индометацин), физиотерапевтические процедуры, массаж и специальная лечебная гимнастика.