Методы контроля адекватности физической нагрузки

Депрессия сегмента ST ≥2 мм во время нагрузочного теста встречается у 100% больных с фибрилляцией желудочков и у 64% больных, подвергнутых впоследствии аорто-коронарному шунтированию, а желудочковая экстрасистолия чаще наблюдается у больных с аритмией в остром периоде ИМ.

Гемодинамическая адаптация к РФН в первые 6 мин происходит вследствие увеличения ударного объема и ЧСС, а затем - только благодаря увеличению ЧСС. Фракция выброса в покое достоверно выше у больных с отрицательной пробой РФН, а также с адекватной реакцией АД, без элевации сегмента ST и желудочковой аритмии во время нагрузки.

Одна из основных целей, которую преследует РФН - это определение тех критериев, на основании которых строится прогноз заболевания. Ранняя велоэргометриче-ская нагрузка позволяет с достаточной степенью достоверности прогнозировать повторный ИМ. У больных с критерием прекращения РФН из-за стенокардии следует чаще ожидать появления этого симптома в течение первого года заболевания, что ухудшает прогноз жизни. Повторный ИМ и нестабильная стенокардия преобладают у больных с депрессией сегмента ST, стенокардией и неадекватной реакцией АД во время проведения РФН. Результаты, полученные рядом авторов, показали, что элевация или депрессия сегмента ST ≥1 мм или их сочетание дают возможность прогнозировать в ближайшие 6-27 мес с высокой вероятностью внезапную смерть, левожелудочковую недостаточность, нестабильную стенокардию или повторный ИМ. Если нестабильная стенокардия и повторный ИМ достоверно чаще наблюдались у больных с критерием прекращения РФН в связи с появлением депрессии сегмента ST ≥l мм, то фатальные осложнения развивались у больных с критерием прекращения РФН из-за появления депрессии сегмента ST ≥2 мм.

Благоприятный прогноз жизни характерен для больных с высоким приростом «двойного произведения», более длительной экспозицией нагрузки по сравнению с больными, у которых укорочено время выполнения РФН.

Заметную роль РФН играет в определении дифференцированного лечения. Больным со стенокардией напряжения до предшествующего ИМ, рентгенологическими признаками сердечной недостаточности и наличием критерия прекращения нагрузки из-за стенокардии необходимо предлагать аорто-коронарное шунтирование или проводить активное фармакологическое лечение, поскольку у них следует ожидать в 7 раз чаще появления коронарных инцидентов в первые 6 мес и в 3 раза чаще в первые 3 года. При желудочковой аритмии в покое и нагрузке без признаков ишемии миокарда проводят лечение любым эффективным антиаритмическим препаратом, появление желудочковой аритмии при нагрузке также без признаков ишемии требует назначения β-блокаторов. При изолированной желудочковой экстрасистолии с признаками ишемии, возникающими при нагрузке, показаны β-блокаторы и нитраты, а при желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков проводят аортокоронарное шунтирование. По мнению P. Fioretti и соавт. (1984), больным с парными желудочковыми экстрасистолами, желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков во время РФН показана антиаритмическая терапия в сочетании с диуретиками, пролонгированными нитратами, реже используют β-блокаторы. У больных с выраженной депрессией сегмента ST и укороченной экспозицией РФН аорто-коронарное шунтирование снизило летальность до 2%.

РФН может быть использована в качестве скрининг-теста на стационарном этапе при прогнозировании течения ИБС. Эта проба имеет определенное значение в общей реабилитационной программе, улучшая прогноз трудоспособности больных, перенесших ИМ. Являясь неинвазивной методикой, РФН позволяет косвенно оценить не только выраженность поражения коронарного русла, но и проводить дифференцированное лечение данной категории больных.

Доказана безопасность ранней велоэргометрии при условии учета противопоказаний к ней. N. К. Wenger, H. К. Hellerstein (1978), кроме того, отмечают положительное влияние ранних проб с физической нагрузкой на психику больных - они помогают им преодолеть страх перед активизацией, вселяют в них уверенность в будущем.

Раннюю велоэргометрию в отделении реабилитации Института клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова ВКНЦ АМН СССР проводят на 14-17-й день болезни при отсутствии противопоказаний. Больному дается непрерывная ступенчатая нагрузка, начиная со 150 кгм/мин, продолжительность каждой ступени нагрузки 3 мин. Предельная нагрузка при ранней велоэргометрии - 450 кгм/мин. Физиологические критерии прекращения пробы в данном случае - увеличение ЧСС до 120 в минуту или меньше, выполнение всех трех ступеней нагрузки, появление чувства утомления. Патологические критерии прекращения пробы - депрессия или элевация сегмента ST ≥ 1 ½ -2 мм, развитие приступа стенокардии, экстрасистолии (4:40) и любые другие нарушения ритма и проводимости.