Методы контроля адекватности физической нагрузки
При оценке реакции больного на физическую нагрузку, особенно при переводе его на каждую следующую ступень активности, большое значение имеют методы контроля состояния больного. Наиболее доступны и вполне информативны- клинические методы, контроля (анализ самочувствия больного, наблюдение за его внешним видом и поведением, определение частоты пульса до, во время и после нагрузки, а также измерение АД).
При правильной активизации больных ИМ отрицательных явлений не возникает. Учащение пульса на высоте нагрузки и в первые 3 мин после нее не более чем на 20 ударов, дыхания не более чем на 6-9 в минуту, повышение систолического давления на 20-40 мм рт. ст., диастолического на 10-12 мм рт. ст. (по сравнению с
исходным) или же урежение пульса на 10 ударов в минуту, снижение АД не более чем на 10 мм рт. ст. служат показателем адекватной реакции.
Возникновение приступа стенокардии, аритмии, резкой одышки, тахикардии с замедлением возврата к исходной ЧСС, резкие сдвиги АД (в основном его снижение), выраженная слабость и чувство дискомфорта, побледнение кожных покровов, акроцианоз свидетельствуют о неблагоприятной реакции на физическую нагрузку. В этих случаях следует временно прекратить дальнейшую нагрузку. На ранних ступенях активности (еще в период пребывания больного в блоке интенсивного наблюдения) клинические методы контроля адекватности режима физической реабилитации могут быть дополнены данными электрокардиографического мониторирования, однако возможности этого метода в определении характера реабилитационных мероприятий ограничены из-за чисто технических причин - затруднения регистрации ЭКГ при движении больного. Реален лишь более объективный учет нарушений ритма в состоянии относительного покоя. Значительно большие возможности представляет телемониторирование ЭКГ. Наиболее оправдано применение телемониторов с автоматической регистрацией нарушений ритма и конечной части желудочкового комплекса. О. Ф. Ковалевой (1983) колебания сегмента ST выявлены при телемониторировании ЭКГ у 32,5% больных ИМ на 21-28-й день болезни. При этом в 20,1% случаев изменения сегмента ST отмечались на фоне обычного режима двигательной активности. У 59,5% больных, имевших колебания сегмента ST, эти изменения не сопровождались болевыми ощущениями.
«Бессимптомные» изменения сегмента ST давно привлекают внимание клиницистов, причем в большинстве работ доказывается высокая значимость их для оценки тяжести состояния больных. S. G. Schang и С. G. Pepine сопоставили данные 24-часового телемониторирования ЭКГ с результатами ангио- и вентрикулографии. Бессимптомные изменения сегмента ST выявлены у 2,2% обследованных с неизмененными коронарными артериями. При стенозе коронарных артерий, составляющем менее 70%, бессимптомное изменение сегмента ST выявлено у 2% больных при стенозе одной артерии, у 8,2% при стенозе двух артерий и у 10,1 % - при стенозировании трех коронарных артерий. Из этого следует, что бессимптомные изменения сегмента ST, выявляемые при телемониториронании, отражают наличие и выраженность поражения коронарных артерий.
Интересные результаты приводят A. Biagini и соавт. (1982). У больных со стабильной стенокардией проводили суточное мониторирование ЭКГ. Даже в случаях отсутствия типичных приступов стенокардии часто встречались изменения сегмента ST, причем подъем его отмечен в 2 ½ раза чаще, чем депрессия. Более 50% эпизодов изменений сегмента ST были бессимптомными.
Большую частоту изменений сегмента ST, в том числе бессимптомных, при мониторировании у больных стенокардией или с положительным результатом теста с физической нагрузкой отмечают и другие авторы. P. Rizzon и соавт. (1982), обследовав 27 больных с тяжелой стенокардией, обнаружили корреляцию между амплитудой и продолжительностью подъемов сегмента ST при амбулаторном мониторировании и наличием сложных видов желудочковой экст-расистолии. Подобные связи при депрессии сегмента ST не было выявлено.
О. Ф. Ковалевой (1983) отмечено также, что у больных с выявленными при телемониторировании «немыми» колебаниями сегмента ST чаще развивается недостаточность кровообращения, причем нередко значительная.
Метод телемониторирования предпочтительнее суточного мониторирования, поскольку он дает возможность постоянно наблюдать за ЭКГ на осциллоскопе. Это позволяет во время мониторирования проводить различные функциональные пробы (например, психоэмоциональную нагрузку, дозированную физическую нагрузку). При этом для каждого больного можно подобрать индивидуальный оптимальный темп ходьбы, упражнения лечебной гимнастики и в то же время получить дополнительную информацию не только о его состоянии, толерантности к нагрузкам в момент обследования, но и важную для оценки отдаленного прогноза. Постоянный визуальный контроль за ЭКГ гарантирует безопасность при проведении нагрузочных проб, а в случае выявления нежелательных изменений (например, депрессии сегмента ST) позволяет немедленно принять необходимые меры. Это важно еще и потому, что более чем у половины больных серьезные нарушения ритма, колебания сегмента ST не сопровождаются какими-либо субъективными ощущениями. В нашей практике были случаи «ишемического» снижения сегмента ST на 5 мм у больного во время игры в шахматы; коротких пароксизмов желудочковой тахикардии и ускоренного идиовентрикулярного ритма во время просмотра телепередач или во сне. Информативность телемониторирования возрастает также при проведении в период наблюдения за больным пробы с дозированной ходьбой, особенно когда имеются противопоказания к проведению велоэргометрии.