Методы контроля адекватности физической нагрузки
Методика проведения пробы с дозированной ходьбой: больному предлагают пройти по коридору в течение 3- 5 мин в темпе 70 шагов в минуту. Если нет изменений ЭКГ и самочувствие остается удовлетворительным, то после 3-5 мин отдыха темп ходьбы увеличивается на 10 шагов в минуту и т. д. до 120, реже до 130 шагов в минуту, если не появляются критерии прекращения пробы. Критерии прекращения пробы: 1) субъективные ощущения (приступ стенокардии, выраженная одышка, головокружение и т. д.); 2) изменения ЭКГ (депрессия или подъем сегмента ST на 1 мм, появление частых и сложных нарушений ритма или значительное усугубление имеющихся нарушений и т. д.); 3) при ранних сроках ИМ - достижение ЧСС 120-130 в минуту. Темп задается с помощью электронного дозатора темпа (ЭДТ-1). ЭКГ регистрируется в конце каждой минуты ходьбы, а также на 15, 30-й секунде, 1, 2, 3-й минуте отдыха после каждой ступени нагрузки, а по показаниям - на 5, 7, 10-й минуте отдыха.
Чтобы не вызывать утомления больного, при ходьбе 70 шагов в минуту через 3 мин делают 3-5-минутный отдых, при 80 шагах в минуту через 3 мин 3-5-минутный отдых и т. д. до 120-130 шагов в минуту. В последнее время пробу несколько модифицировали.
Больному предлагают походить по коридору в течение 3-5 мин в привычном для него темпе. При этом подсчитывают число шагов в минуту. Если при ходьбе не появляется никаких изменений на ЭКГ и самочувствие больного остается удовлетворительным, то после отдыха в течение 3-5 мин темп ходьбы увеличивают на 10 шагов в минуту и т. д. При этом часто исходный темп бывает довольно высоким - 90-110 шагов в минуту. Если при ходьбе в привычном для больного темпе появляются изменения на ЭКГ, то методика несколько меняется: темп ходьбы не увеличивается, а уменьшается, чтобы найти оптимальный для больного и безопасный темп ходьбы. Весьма информативны в определени функциональных возможностей организма, а следовательно, и адекватности программ физической реабилитации пробы с физической нагрузкой. Однако до последнего времени велоэргометрия, тредмилметрия применялись лишь в позднем госпитальном или даже постгоспитальном периоде, что создавало условия для использования полученных данных только для более поздних этапов реабилитации. В настоящее время углубленно изучаются возможности проведения ранней велоэргометрии (на 14-17-й день болезни) и использования полученных данных для более дифференцированного построения программ реабилитации уже на госпитальном этапе.
Под ранней тредмиловой или велоэргометрической нагрузкой подразумевается проведение тестов на 6-23-й день, чаще на 11-21-й день болезни. Однако не всем больным показано проведение этой пробы. К наиболее важным противопоказаниям относят осложнения острого периода ИМ (сердечная недостаточность, подозрение на острую аневризму левого желудочка, серьезные нарушения ритма и т. д.).
Тест ранней физической нагрузки (РФН) безопасен, тем не менее медицинский персонал должен быть готов к немедленному оказанию помощи в связи с возможностью желудочковой тахикардии (одна на 205-209 проб) или фибрилляции желудочков (одна на 317 проб).
Большинство авторов осуществляют электрокардиографический контроль во всех 12 отведениях при проведении РФН. Отдельные авторы используют отведения Франка, биполярное отведение, V5, стандартные отведения от конечностей и V1, V4-V6.
Критерии прекращения РФН в основном те же, что и при обычной велоэргометрической или тредмиловой пробе, однако величина выполненной нагрузки не должна достигать максимального уровня. Условно эти критерии подразделяют на физиологические и патологические. К физиологическим критериям относят достижение низкой или субмаксимальной величины нагрузки, не превышающей 200-400 кгм/мин или возрастания числа ME в 4-7 раз, утомление, одышку, увеличение ЧСС до 120 или на 60-70% от максимальной возрастной. К патологическим критериям причисляют стенокардию, девиацию сегмента ST на 1-2 мм и более, повышение систолического давления выше 200 мм рт. ст., диастолического - 110 мм рт. ст., снижение систолического давления на 10-20 мм рт. ст. по сравнению с исходным уровнем, желудочковую аритмию (парная, частая, мультифокальная экстрасистолия, экстрасистолия типа R на Г, тахикардия), мерцательную аритмию и церебральную недостаточность. Подъем сегмента ST в покое и его повышение во время тредмиловой нагрузки свидетельствуют в пользу дискинезии стенки левого желудочка и не служат признаком ишемии миокарда в неинфарктной зоне.
По мнению ряда авторов, в 50-60% случаев проба РФН считается отрицательной, т. е. наращивание нагрузки прекращено по физиологическим критериям. Наличие же положительной пробы РФН позволяет с 87-95% уверенностью говорить об имеющемся значительном поражении коронарного русла. При сопоставлении результатов РФН с данными коронароангиографии установлено, что у 72-88,2% больных с отрицательным тестом РФН имеется стенозирование одного сосуда, а у 82-97,7% больных с положительной пробой РФН стенозированы 3-4 магистральные коронарные артерии. При этом чувствительность тредмилового теста составляет 54-95%. Следовательно, положительная проба РФН достоверно повышает риск развития повторного ИМ, фибрилляции желудочков и летальность.