Пункция пазух

В профилактике осложнений при трепанопункции большое значение имеет правильный выбор места для ее выполнения. Основоположники и многие продолжатели метода трепанопункции приводят в своих работах примеры таких осложнений. Так, W.Kummel (1921) указывал, что в то время, когда отсутствовала рентгеновская диагностика фронтитов, иногда после трепанопункции в иглу поступал ликвор. Gittel (1934) /цит. по K.Beck (1937) приводит наблюдение, когда по неопытности хирурга была повреждена задняя стенка лобной пазухи с выходом в переднюю черепную ямку. Поэтому прежде всего необходимо выполнить качественные рентгенограммы ОНП в прямой носоподбородочной и боковой укладках, оценить форму и размеры лобных пазух, толщину передней стенки, наличие особенностей строения лобно-носового массива, неполных перегородок, глубоко внедрившихся в просвет лобной пазухи решетчатых клеток. Особое внимание надо обратить на положение межпазушной перегородки. Хорошо известно, что во многих случаях рутинная рентгенография не позволяет правильно оценить патологические изменения и особенности анатомического строения лобной пазухи. Во всех случаях неясного изображения показана компьютерная томография (КТ) по описанной выше методике, а при отсутствии такой возможности, рентгенография в лобно-носовой укладке и/или обычная томография (зонография). Из-за отсутствия симметрии в расположении лобных пазух, а также больших колебаний величины и формы последних необходимо в каждом отдельном случае установить наиболее безопасное место для трепанопункции, а не следовать укоренившимся шаблонам. При небольших размерах лобной пазухи, когда переднезадний ее размер менее 0,8-1,0 см, риск интраоперационного повреждения задней стенки неоправданно велик, и в этом случае следует отдать предпочтение микрофронтотомии. Во всех случаях, когда хирург не уверен в правильном положении канюли, рекомендуется приостановить манипуляции и выполнить контрольные рентгенограммы. При повреждении мозговой стенки лобной пазухи необходимо инструменты удалить, трепаноционную рану обработать спиртом, наложить повязку. Тактика врача зависит от положения канюли при повреждении. Если канюля проникла в переднюю черепную ямку, минуя пазуху, то тактика врача выжидательная. Если канюля проникает в переднюю черепную ямку через гнойную пазуху, показано вскрытие лобной пазухи и ревизия области повреждения и открытое ведение раны. Больному предписывается строгий постельный режим не менее недели. При наличии ликвореи внутрь назначаются мочегонные. Показанием к антибактериальной терапии могут служить симптомы воспаления: температурная реакция, головная боль, припухлость и болезненность в области лба. Большинство других осложнений связаны с неплотным прилеганием канюли к стенкам костного трепанационного канала. Риск таких осложнений возрастает при увеличении сроков дренирования лобной пазухи. Отсутствие секрета при трепанопункции и невозможность промыть пазуху может объясняться тем, что игла уперлась в смещенную межпазушную перегородку, костную перемычку, гиперплазированную слизистую оболочку. И все-таки наиболее частой причиной невозможности промыть пазуху является непроходимость лобноносового канала, обусловленная отеком, наличием густого экссудата, полипом и другими причинами, как в базальном отделе лобной пазухи, так и в решетчатой воронке среднего носового хода. В этом случае может помочь введение в пазуху 0,1% раствора адреналина гидрохлорида. Иногда, тем не менее, невозможно достичь проходимости лобно-носового канала в первые сутки. Это может наступить в последующие дни. Если не удается «размыть» лобную пазуху в течение 3-4 суток, необходимо по возможности провести КТ для выяснения причины такого блока. В этой ситуации возникают показания для эндоскопической или наружной операции на лобной пазухе. Какой из способов выбрать зависит от многих факторов, среди которых можно назвать анатомические особенности лобно-решетчатой зоны, техническую оснащенность операционной, квалификацию хирурга и др.