Острая спаечная тонкокишечная непроходимость

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество (больного) - Матюшкин Игорь Викторович

2. Пол - мужской

. Возраст - 1 ноября 1962 г. (46 лет)

. Постоянное место жительства - с. Чемодановка, ул. Школьная, д. 24, кв. 2.

. Профессия - слесарь

. Дата поступления - 3 сентября 2008 г.

. Дата курации - 4 декабря 2008 г. - 12 декабря 2008 г.

II. ЖАЛОБЫ И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКА

Жалобы на боли.

Больной предъявляет жалобы на периодические сжимающие боли, локализующиеся в области верхушки сердца, иррадирующие по левой половине грудной клетки, появляющиеся во время физической нагрузки и купирующиеся нитроспреем. Боли по интенсивности сильные, приступообразные, продолжительные, сопровождаются одышкой.

Жалобы общего характера.

Отмечаются жалобы на слабость, повышенную утомляемость, сухость во рту.

Жалобы системного характера

Наблюдаются жалобы на сердцебиение.

III. ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)

Больным по поводу данного заболевания себя считает с 19.08.2008 г. Причиной, возникших болей, считает чрезмерную физическую нагрузку на работе. Для уменьшения болевого симптома больной Матюшкин И. В. осуществлял ингаляцию нитроспреем до 3-5 раз в день, при вновь возникшем приступе. Приступообразные боли возникали каждый день. Поскольку боль не устранялась, больной обратился 28.08.2008. г. в свою участковую больницу, откуда был направлен в ПОКБ им. Бурденко, где и был госпитализирован 3.09.2008. г. в отделение кардиологии с диагнозом - острый инфаркт миокарда.

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Краткие биографические сведения:

Матюшкин Игорь Викторович родился 1.11.1962 года в Самарской области - в хорошей климато-географической обстановке для проживания. Родители развелись в 1973 г., имеет 6 сестер. Матери 70 лет, еще работает, отец умер. Больной рос и развивался соответственно возрасту. Окончил среднюю общеобразовательную школу, после чего поступил в техникум. Получил диплом по специальности «Слесарь». С 1982- 1984 гг. служил в армии.

Семейно-половой анамнез:

Половую жизнь начал вести с 15 лет. В брак вступил в 1988 г. Имеет двух детей - дочь 20 лет и сына 14 лет.

Профессиональный анамнез:

После учебы работал электриком. После окончания службы в армии стал работать слесарем. Имеет ночные смены. Среди неблагоприятных профессиональных факторов отмечается влияние длительного статического напряжения, физических нагрузок.

Бытовой анамнез:

Жилищно-коммунальные и санитарно-гигиенические условия нормальные. Проживает в 3-ех комнатной благоустроенной квартире с женой, дочерью, сыном.

Питание:

Питание в семье регулярное, полноценное, специальных диет не соблюдает.

Вредные привычки:

Курить начал с 16 лет, но 2 года назад бросил. Алкоголь начал употреблять с 18 лет, но уже в течение 18 лет не пьет.

Перенесённые заболевания:

Наличие инфекционных заболеваний в детском возрасте отрицает. Хирургических вмешательств не было. Является постоянным донором.

Наличие гемотрансфузий отрицает.

Наследственность:

Наследственность отягощена раковыми заболеваниями: отец умер от рака желудка, бабушка по материнской линии от рака молочной железы. Дедушка по материнской линии умер от инфаркта миокарда.

Эпидемиологический анамнез:

Вирусный гепатит, туберкулёз, венерические заболевания, контакт с инфекционными и лихорадящими больными отрицает.

Аллергологический анамнез:

Аллергологический анамнез не выявлен.

V. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО (STATUS PRAESENS)

спаечный тонкокишечный непроходимость хирургический

Общий осмотр

Общее состояние больного: удовлетворительное.

Положение больного: активное.

Сознание больного: ясное.

Выражение лица: спокойное

Тип телосложения: нормостенический, рост 177 см, вес 76 кг.

Осанка: сутуловатая.

Температура тела 36,6 С.

Кожа и слизистые оболочки: кожа бледно - розового цвета, депигментации нет. Кожные покровы без видимых травм и высыпаний, чистые. Кровоизлияния, сосудистые изменения, видимые опухоли, рубцы на коже и слизистых отсутствуют.

Тургор кожных покровов: несколько снижен, влажность кожи повышенная (холодный липкий пот). Оволоснение по мужскому типу.

Ногтевые фаланги и ногтевые пластинки: без изменений.

Подкожно-жировая клетчатка: развита нормально. Кожная складка на уровне угла лопатки 1,5 см. Отёки не выявлены.

При визуальном осмотре регионарные лимфатические узлы не изменены. При пальпации лимфатические узлы небольших размеров, безболезненные, мягкой консистенции, умеренно подвижные, не спаянные между собой и окружающими тканями.

Костно-мышечная система: развита удовлетворительно, атрофии мышц при осмотре не обнаружено, тонус мышц сохранен, безболезненны при пальпации. Кости при поколачивании - безболезненны. Форма костей не изменена, наличие деформаций и болезненности при пальпации не выявлено.