Пункция через нижний носовой ход
Рис. 13. пункция челюстной пазухи в нижнем носовом ходу двумя иглами с последующим промыванием по Ф.С. Бокштейну.
Во втором случае следует иглу продвинуть глубже или, наоборот, вытянуть несколько назад, осторожно продолжая пускать жидкость, пока конец иглы не окажется в просвете пазухи, и жидкость не пойдет свободно. Если имеется крупная киста, то уже при пункции ее содержимое обычно в виде янтарной жидкости вытекает из иглы. В этих случаях, если промывание не удается легко, следует от него совсем отказаться, тем более что оно уже не имеет практического значения, поскольку характер секрета уже выяснен. Если по клиническим и рентгенологическим данным имеется подозрение на опухоль, а промывная жидкость не вытекает, то от дальнейших попыток промывания следует также воздержаться и перейти к широкому вскрытию пазухи.
В третьем случае проникание иглы через лицевую стенку пазухи обнаруживается припуханием мягких тканей лица при попытках промывания, а проникание иглы через заднюю, стенку пазухи в крылонебную ямку - сильнейшей болью. В таких случаях следует иглу потянуть наружу, пока она не станет в просвете пазухи и промывная жидкость не пойдет свободно и безболезненно, или отложить пункцию на другой раз.
В четвертом случае хороший эффект дает следующий прием. Если указанные выше меры не приводят к дели, то, не вынимая первой иглы, делают рядом с ней пункцию гайморовой пазухи второй иглой(рис. 13). Тогда при промывании через одну иглу получается свободный отток жидкости через вторую иглу. Форсировать же препятствие, пуская промывную жидкость под большим давлением, считается недопустимым.
О содержимом пазухи судят по характеру промывной жидкости, которая может быть мутной от примеси гноя, прозрачной, но с комками, гноя или слизи или совсем прозрачной. Так как часто гной в засохшем виде находится на дне пазухи, то следует для промывания применять не менее 300-400 мл жидкости, наблюдая за отдельными порциями ее и подставляя разные лотки. При наличии серозного секрета в пазухе он, смешавшись с промывной жидкостью, может остаться незамещенным. Поэтому, как уже было сказано, следует попытаться сначала получить содержимое пазух непосредственно, выжидая, пока оно само потечет из иглы, или применять отсасывание.
При необходимости прокол пазухи может быть использован для катетеризации пазухи. (Н.А. Арефьева, Г.З. Пискунов). По мнению Н.А. Арефьевой и Г.З. Пискунова наличие катетера в пазухе ликвидирует отрицательное давление при блокировании естественного соустья, увеличивает воздухообмен, создает дополнительный путь для эвакуации секрета из пораженной пазухи.
Катетер в пазухи можно вводить через просвет пункционной иглы или на игле во время пункции. Лучшим признан способ дренирования верхнечелюстной пазухи, когда наружный конец дренажа выступает из - под нижней носовой раковины, но не виден при наружном осмотре. Оптимальные сроки дренирования пазух - 7 дней. Дальнейшее пребывание инородного тела (дренаж) вызывает раздражение слизистой оболочки и усиление деструктивных процессов, заселение синуса нозокомиальной флорой (грибы и др.), поэтому если к 7 дню не наступает очищение синуса, необходимо удалить дренаж и рассмотреть показания к хирургическому лечению. (6, Н.А. Арефьева, Г.З.Пискунов)