ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит
Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, акцент 2 тона над аортой, систолический шум над верхушкой сердца. Ps 80 в мин, АД 140/100 мм рт. ст.
Живот симметричный, увеличен за счёт ПЖК, в акте дыхания не участвует, видимой перистальтики нет.
При поверхностной пальпации мягкий, в левом подреберье, боковых фланках, подвздошных областях, лобковой, околопупочной зонах живот безболезнен.
При глубокой пальпации отрезки кишечника нормальных пальпаторных свойств.
В правом подреберье отмечается болезненность в точке Кера, там же определяется умеренная резистентность мышц передней брюшной стенки, сомнительный симптом Щёткина-Блюмберга. Положительны симптомы Мерфи, Ортнера, Мюсси-Георгиевского. Печень пропальпировать не удалось. Селезёнка не пальпируется.
Аускультативно - нормальные кишечные перистальтические шумы.
Мочеиспускание не нарушено. Почки не пальпируются. Болезненные точки мочеточников спокойны, симптом Пастернацкого симметрично отрицателен.
Щитовидная железа при пальпации безболезненна, обычных размеров, эластической консистенции, узлов нет. Тремор рук и век отсутствует. Признаков инфантилизма, гипогонадизма нет. Размеры носа, челюстей, ушных раковин не увеличены. Размеры стоп и ладоней пропорциональны.
Ректальное обследование: наружный сфинктер заднего прохода тоничен, слизистая спокойна, исследование безболезненно. Ампула прямой кишки тонична, заполнена калом, прямокишечно-влагалищная перегородка безболезненна. На перчатке следы кала коричневого цвета без видимых патологических компонентов.
Лабораторные данные:
ОАК - Нв-111 г/л, Эр - 4,37* 10 12/л, тромбоциты - 231*109/л, Л - 12*10 9/л, палочкоядерные - 9%, сегментоядерные 76%, лимфоциты 7%, моноциты 5%, эозинофилы 3%, СОЗ - 30 мм/час.
ОАМ - к-во 110 мл, прозрачная, соломенно-жёлтая, уд. вес - 1015, белок н/о, глюкоза н/о, Л - 4 п/зр, Эр н/о, эпителий плоский 4 в п/з, цилиндры гиалиновые н/о, соли ураты +.
Биохимический анализ крови: креатинин 47 ммоль/л, глюкоза, 7,2 ммоль/л, АЛТ - 198,0 нмоль/(с*л), АСТ - 170,0 нмоль/(с*л), амилаза - 35,3 г/(ч*л), мочевина - 8,3 ммоль/л, билирубин 30,0 мкмоль/л (прямой - 18,7 мкмоль/л).
Коагулограмма: тромбоциты - 231*10 9/л, время кровотечения по Дюку - 4 мин, время свёртывания по Ли-Уайту - 7 мин, тромботест - 5 ст, протромбиновое время - 13 сек.
Ультразвуковое исследование от 23.03. 2009.
Печень: размеры КВР 15 см, край закруглён (+ 2 см из под рёберной дуги), контуры ровные, эхогенность диффузная, структура мелкозернистая, несколько неоднородная, образований нет.
Желчный пузырь: размеры 88х30 мм, стенки умеренно утолщены, в просвете взвесь, конкременты у нижней стенки скопление мелких камней.
Протоки: холедох - 5х5 мм, воротная вена - 11 мм, внутрипечёночные - не расширены.
Поджелудочная железа: головка - 29-30 мм, эхогенность высокая, структура смазанная, контуры ровные, образований нет.
Селезёнка: размеры в норме, контуры ровные чёткие, эхогенность средняя, структура мелкозернистая однородная.
Правая почка: размеры 112х54 мм, контуры ровные, паренхима 16 мм, ЧЛС чашечки 5-7-9 мм, образований нет.
Левая почка: размеры 108х53 мм, контуры ровные, паренхима 16 мм, ЧЛС верхние чашечки 10 мм, образований в синусе мелкие кальцинаты.
Положение почек: слева - на 3 см ниже 12 ребра, справа - на 1 см ниже 12 ребра.
Заключение: Увеличение печени. Диффузные паренхиматозные изменения в печени, поджелудочной железе, хронический калькулёзный холецистит, двухсторонний нефроптоз I степени справа, II степени слева, кальцинаты в почках, небольшое расслоение чашечек в почках.
Консультации смежных специалистов:
Кардиолог - ЭКГ от 24.03.09 года. Заключение: гипертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой.
Диагноз: гипертоническая болезнь II степени.
Ангиохирург - варикозное расширение подкожных вен голеней, ХВН 3 ст. Планируется лапароскопическая холецистэктомия.
Протокол операции
После обработки операционного поля хлорамином и бетадином дважды на 3 см выше пупка сделан продольный разрез длиной 2 см, через который пунктирована брюшная полость иглой Вереша, через последнюю в брюшную полость инсуффлирован углекислый газ - наложен карбоксиперитонеум. После извлечения иглы и введения троакара, через шлюз последнего в полость живота введена тонковолоконная видеокамера. Осмотрена область печени и подпечёночного пространства, где выявлен увеличенный желчный пузырь с воспалённо изменёнными стенками. Далее через отдельный троакар к желчному пузырю подведён зажим - клипатор, дно желчного пузыря оттянуто кверху, после выделения шейки и пузырного протока в области треугольника Кало, на пузырный проток и пузырную артерию отдельно наложены танталовые клипсы. Пузырь выведен из ложа и удалён. Дно пузыря коагулировано до полной остановки кровотечения, туда же подведён ПХВ-дренаж. Троакарные отверстия ушиты, наложена асептическая повязка.