ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит

Паспортная часть

ФИО: Мандзюк Елена Мироновна

Возраст: 65 лет

Профессия: пенсионерка

Место жительства: Константиновский р-н, Плещеевка, ул. Воронихина, д. 12

Дата и час поступления: 23.03.09, 9.00

Кем направлен: хирургом РБ г. Константиновки.

Диагноз направившего учреждения: ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит

Диагноз при поступлении: ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит

Клинический диагноз: ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит

Группа крови: В (III)

Резус фактор: Rh +

Сведения о переносимости лекарственных средств: аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.

Жалобы: тупая боль в правом подреберье, ирадиирующая в правую над- и подключичную ямку, тошнота, сухость, горечь во рту, изжога, запоры, общую слабость.

Anamnesis morbi

Считает себя больной около 15 лет, когда после обильного приёма жирной пищи, больная стала ощущать тяжесть, иногда тупую кратковременную боль в правом подреберье, на общее самочувствие данная симптоматика особенно на влияла, в связи с чем пациентка не обращалась за медицинской помощью. Первый эпизод интенсивных схваткообразных болей, продолжавшихся около 4 часов, купировавшихся после в/м приёма папаверина, баралгина, per os но-шпы возник около 10 лет назад. В связи с тем, что приступ печёночной колики купировался самостоятельно, больная от госпитализации отказалась. Около 5 лет назад приступы печёночных колик участились.

Последний приступ - 15. 03.2009 с характерным интенсивным болевым синдромом, тошнотой, рвотой, присоединившейся тахикардией, одышкой, который был купирован в/м инъекциями кетанова, папаверина. 16.03 2009 больная была консультирована хирургом по м/ж, им же направлена на обследование в ОЦКБ г. Донецка. Больной было рекомендовано оперативное лечение ЖКБ, хронического калькулёзного холецистита. 23.03.09 - госпитализация в ХО ОЦКБ г. Донецка.

Anamnesis vitaе

Условия жизни удовлетворительные, питание достаточное, не рациональное, с преобладанием жирной пищи. Алкоголем не злоупотребляет, не курит. Туберкулез, сифилис, гепатиты, тифы, паратифы, ВИЧ и другие вирусные заболевания отрицает.

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не наблюдались. Гемотрансфузий за последние 5 лет не было.

год - переносила ОКИ (сальмонеллёз?), от госпитализации отказалась.

год - закрытый перелом левой медиальной лодыжки.

С 1970 года страдает варикозным расширением вен (не обследовалась, не лечилась).

Status praesens objectivus

Общее состояние средней степени тяжести, больная активна, адекватна, сознание ясное. Температура тела 36,80 С.

Рост 160 см. Вес 78 кг. Телосложение нормостеническое.

Кожные покровы, видимые слизистые чистые, розовые. Кожа сухая, тургор снижен, ногти, волосы ломкие, тусклые. Язык суховат, обложен белым налётом у корня. Состояние зубов удовлетворительное, десны, мягкое и твердое небо без изменений.

Подкожно-жировая клетчатка распределена неравномерно, избыточно на туловище. Периферические лимфоузлы нормальных пальпаторных свойств, пальпируются нижнечелюстные, подмышечные, паховые. Мышечный тонус нормальный, симметричный. Функция суставов сохранена.

Дыхательная система

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, ЧДД 17 в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, межреберные промежутки умеренные, над- и подключичные ямки выполнены, эпигастральный угол прямой, грудная клетка симметрична. Тип дыхания грудной.

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки.

При перкуссии над симметричными участками грудной клетки - ясный легочный звук.

Перкуторные границы легких - в рамках возрастной нормы.

Аускультативно: дыхание везикулярное, крепитации, хрипов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон над симметричными участками грудной клетки.

Сердечно-сосудистая система.

АД: 140/100 мм.рт.ст, Ps 80/мин.

При осмотре цианоз, набухание шейных вен не наблюдаются. В 5 м/р на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии пальпируется высокий, разлитой, резистентный верхушечный толчок.

Пульс ритмичный, хорошего наполнения, симметричный. Голени пастозны. Подкожные вены голеней варикозно расширены. На левой голени в 3 см выше медиальной лодыжки участок индуративно изменённой кожи и ПЖК и гиперпигментацией.

Перкуторно: расширение на 1,5 см кнаружи левой границы относительной сердечной тупости, правая - по правому краю грудины в 5 м/р, верхняя - 3 ребро по левой среднеключичной линии.

Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные, акцент 2 тона над аортой, систолический шум над верхушкой сердца.

ЖКТ.

Живот симметричный, увеличен за счёт ПЖК, в акте дыхания не участвует, видимой перистальтики нет.

При поверхностной пальпации мягкий, в левом подреберье, боковых фланках, подвздошных областях, лобковой, околопупочной зонах живот безболезнен.