Лечение
Диуретики тормозят реабсорбцию соли и воды клетками почечных канальцев и повышают экскрецию соли и воды с мочой. В нефрологической практике применяют 4 группы диуретических (салуретических) средств: 1) производные бензотиазидина (тиазиды); 2) фуросемид и этакриновую кислоту; 3) калийсберегающие диуретики; 4) осмотические диуретики.
Тиазидовые диуретики применяют в следующих дозах: гипоти-азид 25-100 мг в день, циклометиазид 0,5-1,5 мг в день, бриналь-дикс 20-60 мг, гигротон 25-100 мг, ренез 0,5т-2 мг. Салуретиче-ское действие их умеренное, выделяется около 10% фильтруемого натрия.
Фуросемид активно реабсорбирует хлор, действует в основном в области восходящей части петли Генле, но также в проксимальных канальцах (в больших дозах). Он обладает быстрым, кратковременным и выраженным действием, с мочой выделяется 20-30% профильтровавшегося натрия. Даже при пероральном применении препарат всасывается быстро и полностью. Эффект начинается ранее чем через 1 ч после приема, через 15-20 мин достигает максимума и продолжается в течение 4 ч. При внутривенном введении действие начинается через несколько минут и кончается через 2 ч. При перо-ральном приеме фуросемид назначают в начальной дозе 20-40 мг, максимальной - 400-600 мг; при внутривенном введении доза колеблется от 20 до 1200 мг. В отличие от тиазидов фуросемид несколько повышает КФ, поэтому он является средством выбора при почечной недостаточности.
Этакриновая кислота (урегит) действует так же, как фуросемид, несмотря на то что имеет совсем другую химическую структуру. Пик диуреза наступает через 2 ч после перорального приема, диуретическое действие кончается через 6-9 ч. Доза препарата составляет 50-200 мг, которые принимают после еды. нефротический синдром почечный недостаточность
К группе калийсберегающих диуретиков относятся: 1) спиролак-тоны (альдактон, верошпирон) - синтетические стероиды; 2) конкурентные антагонисты альдостерона, действующие на уровне дис-тальных канальцев (возможно, и собирательных трубок); не исключается их действие на уровне проксимальных канальцев.
Несмотря на то что диуретическое действие спиролактонов слабее, чем тиазидов (выделяют лишь около 2% натрия, фильтруемого в клубочках), они широко применяются, потенцируя действие диуретиков более проксимального действия, ингибируя реабсорбцию натрия, прошедшего (под влиянием гипотиазида, фуросемида) проксимальные канальцы. Диуретическое действие начинается через несколько дней.
Особенностью действия спиролактонов является уменьшение ре-абсорбции калия (поэтому назначение этих препаратов вместе с проксимальными диуретиками, особенно с тиазидами, целесообразно не только для потенцирования действия, но и вследствие противоположного действия на выведение калия). Доза верршпирона 25- 200-300 мг/сут.
Калийсберегающим действием обладает и триамтерен (с совершенно иным механизмом действия, не связанным с ингибицией альдостерона). Он действует в области дистальных канальцев, быстро ингибируя транспорт натрия. Диуретический эффект слабее, чем тиазидов, диуретическое действие кончается через 10 ч. Назначают в дозе около 300 мг, обычно 200 мг в 1-2 приема (после завтрака и обеда).
Имеются официнальные сочетания препаратов, включающие салуретики и калийсберегающие диуретики: триампур (в одной таблетке содержится 25 мг триамтерена и 12,5 мг гипотиазида), фурезис (50 мг триамтерена и 40 мг фуросемида), фурмил (фуросемид и амилорид).
При небольших отеках иногда достаточно применения мочегонных трав (толокнянка, можжевельник, петрушка, брусника). Салуре-тики проксимального действия целесообразно сочетать с дистальными калийсберегающими препаратами. Целесообразно сочетать с верошпироном (или триамтереном) тиазиды. Можно сочетать препараты близкого действия. Так, фуросемид, введенный в период максимального диуреза, вызванного тиазидами, повышает диурез (в то же время тиазиды не повышают диурез, вызванный фуросемидом). Тиазиды могут усилить действиелтакриновой кислоты (фуросемид таким свойством не обладает).
При рефрактерности отеков, причиняющих больному боль и очень неприятные ощущения, можно рекомендовать такие старые меры, как прием слабительных (30 г сульфата магния, сорбит), проколы кожи стерильными толстыми иглами (через антибиотиковую мазь). Кроме того, можно проводить ультрафильтрацию (с оценкой риска последующего падения КФ).
При рефрактерных массивных отеках диуретический эффект дает погружение больного до уровня шеи на 2-4 ч в сидячую ванну или бассейн с температурой воды до 34° С. Во время погружения развивается диурез с усиленной экскрецией кальция, бикарбонатов, магния и натрия. Подводное погружение стимулирует выброс натрийуретического предсердного фактора с последующим его влиянием на почки.