Пункция пазух
Показания:
) острый и обострение хронического синусита;
) киста верхнечелюстной пазухи; подозрение на опухоль верхнечелюстной пазухи.
Пункция придаточных пазух носа как с диагностической, так и с лечебной целью нашла широкое распространение в практике. В настоящее время наиболее, часто производится пункция верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход. Пункция через средний носовой ход производится при резком утолщении костной стенки в области нижнего носового хода при высоком стоянии дна пазухи, при наличии полости после радикальной операции с рубцовым заращением соустья в нижнем носовом ходе и облитерации нижних отделов пазухи. (2)
Впервые пункция через нижний носовой ход была произведена и описана К. Schmidt (1888) (рис. 7). М. Hajek (1898) усовершенствовал методику пункции, установив, что наиболее легко прокалывается стенка пазухи в куполе нижнего носового хода у места прикрепления нижней раковины на расстоянии 2,5-3 см от переднего ее конца рис.9). Вот как описывается методика пункции в классическом руководстве В.Ф. Ундрица и К.Л. Хилова: «После местной анестезии слизистой оболочки нижнего носового хода и особенно его свода вводят специальную, слегка изогнутую, толстую иглу с таким расчетом, чтобы конец ее упирался в боковую стенку носа на уровне средней трети свода (на 3 см кзади от переднего конца нижней раковины). Боковую стенку носа проламывают и шприцем отсасывают содержимое пазухи. При остром гнойном гайморите шприц заполняется жидким не зловонным гноем. Иногда конец иглы может оказаться стоящим выше уровня экссудата, тогда отсасывание шприцем не достигает цели. В таких случаях через иглу производят промывание пазухи физиологическим раствором. При наличии гнойного гайморита промывная жидкость становится мутной. Заканчивают эту диагностическую процедуру вливанием через иглу 5-10 мл раствора пенициллина (300 000-500 000 ЕД). В старых руководствах рекомендуется после пункции гайморовой пазухи производить вдувание воздуха. Такой прием является опасным - возможны такие тяжелые осложнения, как флегмона, эмфизема щеки и даже воздушная эмболия.» (5)
Затруднения при пункции через нижний носовой ход могут зависеть от следующих анатомических причин:
1. наличие искривления или гребня носовой перегородки;
2. край нижней раковины слишком близко подходит ко дну носа или загнут кнаружи, или же вся раковина вместе с ее костной основой резко гипертрофирована;
. латеральная стенка нижнего носового хода сильно вогнута, о чем можно судить уже при зондировании во время анестезии;
. слишком толстая латеральная стенка, которая, правда редко, бывает при очень малых пазухах или иногда в связи с хроническим воспалительным процессом;
. пазуха лежит очень далеко кзади, о чем можно ориентироваться по рентгенограмме и конфигурации лица (узкое лицо, монголоидная раса, глубокая собачья ямка).
При наличии вышеуказанных изменений ранее рекомендовалось:
«В первом случае нужно прибегнуть к резекции носовой перегородки или гребня, что имеет самостоятельное лечебное значение, или же произвести, если возможно, пункцию через средний носовой ход. Во втором случае нужно надсечь передний край раковины и отвести ее медиально или иссечь переднюю часть раковины, или пунктировать через средний ход. В третьем случае можно применить изогнутый троакар или мероприятия, указанные для второго случая. В четвертом случае можно пытаться пробить кость ударами молотка по головке иглы или же пунктировать через средний ход. В пятом случае трудность пункции заключается в том, что иглу при глубоком положении пазухи невозможно поставить достаточно отвесно к ее стенке. В таких случаях можно пользоваться изогнутой иглой, отвести (вывихнуть) нижнюю раковину или же пунктировать через средний ход.» (6)
Следует еще указать на диагностические ошибки при пункциях, зависящие от наличия в пазухе полной перегородки, разделяющей пазуху на две не сообщающиеся между собой части.
Рис. 5. Высокое стояние дна гайморовой пазухи.
Рис. 6. Резкое сужение левой гайморовой пазухи
Такие аномалии описаны Л.И. Свержевским. "Возможно, - говорит он, - что некоторые диагностические ошибки при пробных пункциях, а также неуспех консервативных (а иногда и хирургических) методов лечения в некоторых случаях гайморита могли зависеть от подобных аномалий, встречающихся, по-видимому, не так редко, как предполагали раньше".
К аномалиям, препятствующим выполнению пункции через нижний носовой ход, относится очень высокое положение пазухи, а также сужение или отсутствие ее (И.Я. Темкина, рис. 5, 6).
Рис. 7. Шприц-игла Мориц Шмидта.(8)
Рис. 8 - троакар Краузе для пункции гайморовой полости; канюля; мандрен.(8)
Рис. 9. Боковая стенка носовой полости:1 - Ostium maxillare; 2 - Ostium maxillare accessorium - место пункции или промывания в среднем носовом ходе; 3 - место пункции в нижнем носовом ходе. (8)