Эпикриз
Больной А.Ш.А., 49 лет, москвич, находился на лечении в травматологическом отделении 67 ГКБ с диагнозом: Закрытый перелом обеих костей правой голени в средней трети со смещением. Закрытая черепно-мозговая травма легкой степени, сотрясение головного мозга. Посткоммоционный синдром.
Дата поступления 21.11.08 по экстренным показаниям. В анамнезе - автодорожная травма. Механизм травмы прямой (предположительно удар бампером).
На момент осмотра в приемном отделении отмечались значительный отек голени, кровоизлияние под кожей в средней трети, локальная болезненность при пальпации голени, больше выраженная в средней трети, болезненная нагрузка по оси конечности (при поколачивании по пятке), изменение формы голени, наружная ротация стопы, укорочения конечности на 1,5 см. Опорность правой конечности нарушена, левой сохранена. Отмечались множественные мелкие экскориации на ладонях и туловище.
При поступлении: При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычного цвета. Пульс ритмичный 76’, АД=140/90 mmHg.
Язык влажный. Живот не вздут, участвует в дыхании, симметричен. Б/б при пальпации. По органам и системам без видимой патологии.
Нервно-психический статус:
Сознание ясное. Ориентирован во времени и пространстве. Работоспособность снижена. Сон не нарушен. Оценка своего состояния адекватная. Интеллект соответствует уровню своего развития. Внимание не ослаблено. Настроение устойчивое. Общителен. Уравновешен. Отмечается ретроградная и антероградная амнезия на события в ближайшие минуты от получения травмы.
Отмечает головные боли в области лобных долей, тошноту без последующей рвоты.
Сухожильные и кожные рефлексы не изменены. Патологических рефлексов не отмечается. Вестибулярных, глазодвигательных и координационных нарушений не выявлено.
Органы чувств без особенностей. Заключение невролога - ЗЧМТ легкой степени, сотрясение головного мозга.
Результаты проведенных исследований:
Рентгенография костей черепа от 21.11.08
Патологии костной ткани не обнаружено. Затемнений подозрительных на гематому не обнаружено.
Рентгенография правой голени от 21.11.08
На снимках визуализируется поперечный перелом обоих костей правой голени в средней трети без осколков со смещением по ширине на расстояние большее половине диаметра большеберцовой кости в месте перелома с сохранением контакта отломков.
Общий анализ крови от 24.11.2008 г.
лейкоциты 11,5 x 109/л, эритроциты 5 x 1012/л, гемоглобин 140 г/л, СОЭ 5 мм/сек, Цветовой показатель - 0.84, Сегментоядерные 81 х 109/л, Эозинофилы - 1 х 109/л
Лимфоциты - 13 х 109/л, Моноциты - 4 х 109/л.
Биохимический анализ крови от 24.11.08
Na+ 139 ммоль/л (N 135-145 ммоль/л), К+ 4,7 ммоль/л (N 3,5-5,0 ммоль/л), АСТ 21 ед/л (N 8-40ед/л.), АЛТ 31 ед/л (N 10-40ед/л.), Щелочная фосфотаза 154 ед/л (N 64-258 ед/л), Общий белок 7.2г/дл (N 6,0-8,0 г/дл.), Глюкоза 4.9 мкмоль/л (N 3.5-5.5 мкмоль/л), Креатинин 76 мкмоль / л (N 5-115 мкмоль/л), Мочевина 6.1 ммоль/л (N 2.8-7.2 ммоль/л).
В отделении первично произведено наложение скелетного вытяжения конечности за пяточную кость с массой груза 8 кг.
Учитывая желание пациента и медицинские показания произведена операция "Открытая репозиция перелома правой голени в средней трети. Экстрамедуллярный остеосинтез компрессирующей пластиной на большеберцовую кость". Достигнут стабильный остеосинтез с хорошим стоянием отломков (на основании контрольных рентгенограмм).